Aumento Acelerado na Judicialização da Saúde Suplementar
A judicialização no setor de saúde suplementar deve alcançar até 1,2 milhão de novos processos anuais até 2035, caso não haja uma coordenação institucional efetiva e reformas estruturais. Essa previsão alarmante é parte de um estudo recente realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). O levantamento mostra que entre 2020 e 2024, houve um crescimento expressivo de 112% no número de ações judiciais, resultando em 298,7 mil novos processos apenas no último ano. Isso significa que, em média, surge uma nova ação a cada 1 minuto e 45 segundos, gerando um cenário de pressão financeira e regulatória sobre o setor e impactando a previsibilidade e qualidade dos serviços prestados aos beneficiários.
O estudo ainda aponta os principais fatores que impulsionam a judicialização. Entre eles, destacam-se as demandas por medicamentos, que representam 35% dos casos, seguidas por tratamentos médico-hospitalares com 30%, reajustes contratuais correspondendo a 20%, órtese, próteses e materiais especiais com 10%, e home care, que abrange 3% das ações. Além disso, há uma notável concentração geográfica das ações: São Paulo lidera com 38% dos casos, seguido do Rio de Janeiro com 15%, Minas Gerais com 9% e Rio Grande do Sul com 8%.
Impacto Financeiro da Judicialização
Nos últimos quatro anos, a judicialização gerou um custo de R$ 17,1 bilhões, segundo estimativas setoriais. Em contrapartida, dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelam que o setor movimentou R$ 350 bilhões em receitas em 2024, com um lucro líquido de R$ 11,1 bilhões. Embora esses números demonstrem um mercado robusto, o setor continua pressionado por custos assistenciais crescentes e um ambiente regulatório incerto.
José Cechin, superintendente executivo do IESS, defende que a questão da judicialização exige ações coordenadas e imediatas. Ele afirma: “A judicialização não é apenas um fenômeno jurídico; é um indicador de que nossas estruturas de diálogo, regulação e mediação ainda não estão funcionando como deveriam. Quando o Judiciário vira a porta de entrada do sistema, todos perdem”.
Recentes Mudanças e Necessidade de Ações Concretas
O estudo também faz referência a mudanças recentes no ambiente jurídico, como as Súmulas Vinculantes 60 e 61 do Supremo Tribunal Federal (STF), além do acórdão da ADI 7265, que enfatizam a necessidade de uma análise administrativa prévia e a comprovação científica robusta antes de decisões judiciais relacionadas à saúde. A Súmula Vinculante 60, por exemplo, estabelece que pedidos de medicamentos na rede pública e suas implicações judiciais devem respeitar acordos homologados pelo STF. Já a 61 refere-se ao fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS, estabelecendo condições específicas para sua autorização.
Cechin destaca que, embora essas decisões jurídicas sejam um avanço, elas não resolvem o problema de forma isolada. Ele argumenta que é necessário que as operadoras mudem suas condutas para implementar as novas diretrizes do STF, além de promover um alinhamento efetivo entre o Judiciário, reguladores e prestadores de serviços. “É preciso abordar as causas, não apenas gerir os efeitos”, enfatiza.
Iniciativas de Sucesso na Mediação de Conflitos
Cechin menciona iniciativas bem-sucedidas que visam reduzir a quantidade de ações judiciais nos planos de saúde, como a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), uma plataforma da ANS focada na mediação de conflitos relacionados a negativas de cobertura, procedimentos ou falhas no atendimento. Essa plataforma tem mantido uma taxa de resolução superior a 90%. Além disso, câmaras de mediação em estados como Rio de Janeiro e Bahia evitaram mais de 80 mil judicializações desde sua implementação.
Outra ferramenta relevante é o e-NatJus, que já acumula mais de 272 mil notas técnicas e teve um aumento de 40% nas consultas somente em 2024. Criado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), esse serviço oferece pareceres técnicos para auxiliar juízes em decisões sobre casos complexos de saúde.
Projeções Futuras e a Necessidade de Reformas
O IESS projeta três cenários até 2035: um cenário pessimista, com 1,2 milhão de processos anuais; um cenário realista, que estabiliza em torno de 400 mil ações por ano; e um cenário otimista, que prevê uma redução para cerca de 170 mil ações com a implementação de uma mediação pré-processual mais eficaz, a criação de NAT-Saúde Suplementar e um aumento na transparência regulatória. Cechin observa que o futuro da judicialização depende da habilidade coletiva de realizar reformas. O estudo conclui que a judicialização dos planos de saúde só deixará de ser o caminho predominante se houver uma coordenação institucional, uma modernização nas regulamentações e uma ampliação na mediação de conflitos.
“Nosso desafio é construir um sistema que funcione para todos, sem que o Judiciário seja o mediador permanente”, finaliza Cechin, destacando a urgência de um sistema de saúde mais integrado e eficiente.